Μια εφάπαξ θεραπεία που θα μπορούσε να κρατήσει τη χοληστερόλη υπό έλεγχο για δεκαετίες, ενδεχομένως χωρίς καθημερινή φαρμακευτική αγωγή, είναι ένα ενδεχόμενο που φέρνουν πιο κοντά οι εξελίξεις στη γονιδιακή επεξεργασία. Ωστόσο, οι επιστήμονες επισημαίνουν ότι η τεχνολογία εγείρει δύσκολα ερωτήματα για την ασφάλεια, τις μόνιμες γενετικές αλλαγές και τις απρόβλεπτες συνέπειες.
Η γονιδιακή θεραπεία χρησιμοποιείται ήδη για την αντιμετώπιση ορισμένων σοβαρών ασθενειών. Οι θεραπείες αυτές μπορούν να εισαγάγουν λειτουργικά αντίγραφα γονιδίων, να καταστείλουν επιβλαβή γονιδιακή δραστηριότητα ή να τροποποιήσουν απευθείας το DNA. Σε αντίθεση με τα συμβατικά φάρμακα, που πρέπει να λαμβάνονται επανειλημμένα, ορισμένες γονιδιακές θεραπείες σχεδιάζονται ώστε να δρουν έπειτα από μία μόνο χορήγηση.
Έχουν εντοπιστεί περισσότερες από 6.000 σπάνιες γενετικές διαταραχές, αν και προς το παρόν μόνο ένα μικρό ποσοστό τους έχει στόχους που μπορούν να αντιμετωπιστούν. Οι γονιδιακές θεραπείες έχουν ήδη σημειώσει σημαντικές επιτυχίες σε παθήσεις όπως η νωτιαία μυϊκή ατροφία και η δρεπανοκυτταρική νόσος.
Τώρα οι ερευνητές εξετάζουν αν παρόμοιες προσεγγίσεις θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην πρόληψη ή τη διαχείριση πολύ συχνότερων προβλημάτων υγείας, όπως η υψηλή χοληστερόλη, οι καρδιοπάθειες, η παχυσαρκία και ο διαβήτης.
Αυτό θέτει ένα θεμελιώδες ερώτημα: Το γεγονός ότι οι επιστήμονες μπορούν να αλλάξουν μόνιμα τη γονιδιακή δραστηριότητα ενός ανθρώπου σημαίνει απαραίτητα ότι πρέπει να το κάνουν;
Σε άρθρο γνώμης που δημοσιεύτηκε στο JAMA Internal Medicine, οι καρδιολόγοι Eric D. Smith, M.D., και Venkatesh L. Murthy, M.D., Ph.D., από το Frankel Cardiovascular Center του University of Michigan Health, αναλύουν πώς οι γιατροί και οι ερευνητές πρέπει να σταθμίζουν τα πιθανά οφέλη των γονιδιακών θεραπειών σε σχέση με τους κινδύνους τους.
Οι δύο ερευνητές γονιδιακής θεραπείας εξηγούν γιατί οι θεραπείες αυτές είναι τόσο υποσχόμενες, τι τις διαφοροποιεί από τα συμβατικά φάρμακα και τι πρέπει να γίνει προτού διατεθούν με ασφάλεια σε εκατομμύρια ανθρώπους.
Πώς διαφέρει μια εφάπαξ γονιδιακή θεραπεία από την καθημερινή αγωγή
Ένα από τα πιο ελκυστικά χαρακτηριστικά της γονιδιακής θεραπείας είναι η δυνατότητα επίτευξης αποτελεσμάτων μακράς διάρκειας χωρίς επαναλαμβανόμενες θεραπείες.
Τα παραδοσιακά φάρμακα συνήθως δρουν μόνο όσο ο ασθενής συνεχίζει να τα παίρνει. Οι γονιδιακές θεραπείες λειτουργούν διαφορετικά, καθώς επηρεάζουν το ίδιο το γενετικό υλικό. Μπορούν να προσφέρουν μια υγιή εκδοχή ενός γονιδίου, να καταστείλουν ένα γονίδιο που προκαλεί επιβλαβείς επιδράσεις ή να τροποποιήσουν μια συγκεκριμένη αλληλουχία DNA.
Έτσι, είναι δυνατό να αναπτυχθούν θεραπείες που προορίζονται να λειτουργήσουν μετά από μία μόνο δόση. Συχνά αποκαλούνται θεραπείες «μία και τέλος».
Ωστόσο, το γεγονός ότι μια θεραπεία χορηγείται μία φορά δεν σημαίνει απαραίτητα ότι τα αποτελέσματά της θα διαρκέσουν εφ’ όρου ζωής.
Ο Smith εξηγεί ότι πολλές γονιδιακές θεραπείες χρησιμοποιούν τροποποιημένους ιούς για να μεταφέρουν γενετικές οδηγίες στα κύτταρα. Το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να αναγνωρίσει αυτά τα μέσα μεταφοράς και να αντιδράσει εναντίον τους. Κατά συνέπεια, η επανάληψη της ίδιας θεραπείας μπορεί να είναι δύσκολη ή αδύνατη, ακόμη κι αν τα οφέλη της αρχίσουν να εξασθενούν.
Μια ακόμη σημαντική διαφορά αφορά τα κύτταρα που τροποποιούνται. Οι σημερινές γονιδιακές θεραπείες στοχεύουν γενικά τα σωματικά κύτταρα, δηλαδή τα κύτταρα του οργανισμού που δεν συμμετέχουν στην αναπαραγωγή. Σε αντίθεση με την τροποποίηση της βλαστικής σειράς, οι θεραπείες αυτές δεν αποσκοπούν στη δημιουργία γενετικών αλλαγών που μπορούν να κληρονομηθούν από τις επόμενες γενιές.
Γιατί η γονιδιακή επεξεργασία συχνών παθήσεων εγείρει νέους κινδύνους
Για ανθρώπους με σπάνιες και καταστροφικές γενετικές παθήσεις, τα οφέλη της γονιδιακής θεραπείας μπορεί να υπερτερούν σαφώς των πιθανών κινδύνων. Ορισμένοι ασθενείς έχουν λίγες αποτελεσματικές επιλογές θεραπείας, οπότε ακόμη και μια πειραματική παρέμβαση μπορεί να αξίζει να εξεταστεί.
Η εικόνα γίνεται πολύ πιο σύνθετη όταν η ίδια τεχνολογία χρησιμοποιείται για συχνές ασθένειες.
Για παθήσεις όπως η υψηλή χοληστερόλη, οι καρδιοπάθειες, η παχυσαρκία και ο διαβήτης υπάρχουν ήδη καθιερωμένες θεραπείες. Η δόση πολλών φαρμάκων μπορεί να προσαρμοστεί καθώς αλλάζει η κατάσταση του ασθενούς ή η αγωγή να διακοπεί αν εμφανιστούν ενοχλητικές παρενέργειες.
Μια μόνιμη γενετική παρέμβαση μπορεί να μην προσφέρει την ίδια ευελιξία.
Ο Murthy επισημαίνει επίσης έναν σημαντικό προβληματισμό σχετικά με τον αριθμό των ανθρώπων που ενδέχεται τελικά να λάβουν αυτές τις θεραπείες. Μια σοβαρή παρενέργεια, ακόμη κι αν εμφανίζεται σπάνια, θα μπορούσε να βλάψει πολλούς ασθενείς αν η θεραπεία χορηγούνταν σε εκατομμύρια ανθρώπους.
Γι’ αυτό, οι θεραπείες που προορίζονται για ευρεία χρήση πρέπει να πληρούν ιδιαίτερα αυστηρά πρότυπα ασφάλειας.
Πέντε ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν
Για να καθορίσουν πότε ενδείκνυται μια γονιδιακή θεραπεία, οι Smith και Murthy προτείνουν την αξιολόγηση πέντε βασικών παραγόντων:
- Σοβαρότητα της νόσου: Πόσο σοβαρή είναι η πάθηση που αντιμετωπίζεται και πόσο θα μπορούσαν να ωφεληθούν οι ασθενείς;
- Υπάρχουσες θεραπείες: Υπάρχουν ήδη αποτελεσματικές θεραπείες των οποίων η δόση μπορεί να προσαρμοστεί ή η χορήγηση να διακοπεί αν χρειαστεί;
- Διάρκεια της θεραπείας: Είναι ο ιστός-στόχος κατάλληλος για μια παρέμβαση που αποσκοπεί σε μακροχρόνια αποτελέσματα μετά από μία δόση;
- Κίνδυνοι χορήγησης: Είναι οι πιθανοί κίνδυνοι από τη μεταφορά της γονιδιακής θεραπείας εύλογοι, δεδομένης της σοβαρότητας της νόσου;
- Μακροχρόνια παρακολούθηση: Μπορούν οι ερευνητές να παρακολουθούν αξιόπιστα την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα για πολλά χρόνια, ιδίως όταν η θεραπεία χορηγείται σε μεγάλο αριθμό ανθρώπων;
Το τελευταίο ερώτημα μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο.
Οι κλινικές δοκιμές συνήθως περιλαμβάνουν σχετικά μικρές ομάδες ασθενών, οι οποίες παρακολουθούνται για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Παρότι οι μελέτες αυτές μπορούν να εντοπίσουν πολλούς σημαντικούς κινδύνους για την ασφάλεια, ενδέχεται να μην ανιχνεύσουν εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές ή προβλήματα που εμφανίζονται έπειτα από χρόνια.
Ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να γίνουν εμφανείς μόνο όταν η θεραπεία χρησιμοποιηθεί σε πολύ μεγαλύτερο πληθυσμό.
Η πρόκληση της παρακολούθησης κινδύνων που μπορεί να εμφανιστούν χρόνια αργότερα
Ο Smith υποστηρίζει ότι η μακροχρόνια παρακολούθηση δεν μπορεί να αντιμετωπίζεται ως κάτι δευτερεύον. Πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της εισαγωγής των γονιδιακών θεραπειών στην ιατρική πράξη.
Τα μητρώα ασθενών, τα οποία συλλέγουν πληροφορίες για ανθρώπους που λαμβάνουν συγκεκριμένες θεραπείες, έχουν ήδη αποδείξει την αξία της παρακολούθησης σε βάθος χρόνου.
Ωστόσο, οι θεραπείες που θα μπορούσαν τελικά να χορηγηθούν σε εκατομμύρια ασθενείς χρειάζονται συστήματα παρακολούθησης πολύ μεγαλύτερης κλίμακας.
Τα συστήματα αυτά πρέπει να είναι ανεξάρτητα και τυποποιημένα, ώστε οι ερευνητές να μπορούν να αξιολογούν με συνέπεια αν οι θεραπείες εξακολουθούν να είναι αποτελεσματικές και αν εμφανίζονται απρόσμενα προβλήματα υγείας με την πάροδο του χρόνου.
Χωρίς αξιόπιστα μακροχρόνια δεδομένα, οι γιατροί μπορεί να δυσκολευτούν να προσδιορίσουν τις πλήρεις συνέπειες γενετικών παρεμβάσεων που δεν μπορούν εύκολα να αντιστραφούν.
Μπορεί κάποιες γενετικές αλλαγές να είναι υπερβολικά επικίνδυνες για να γίνουν μόνιμα;
Ένας ακόμη προβληματισμός είναι αν ορισμένες ασθένειες ή βιολογικές διεργασίες προσφέρονται για μόνιμη θεραπεία.
Ο Murthy τονίζει ότι η δυνατότητα τροποποίησης ενός γενετικού στόχου δεν σημαίνει αυτόματα ότι αυτή είναι και η καλύτερη ιατρική απόφαση.
Ορισμένες παθήσεις απαιτούν προσεκτική προσαρμογή των δόσεων των φαρμάκων με την πάροδο του χρόνου. Σε άλλες περιπτώσεις, η διαφορά ανάμεσα σε μια αποτελεσματική θεραπεία και σε μια επιβλαβή μπορεί να είναι εξαιρετικά μικρή. Η υπερβολική ή ανεπαρκής μεταβολή μιας βιολογικής διεργασίας μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα συμβατικά φάρμακα έχουν ένα σημαντικό πλεονέκτημα: οι γιατροί μπορούν να τροποποιήσουν ή να διακόψουν τη θεραπεία, όταν χρειάζεται.
Οι μόνιμες γονιδιακές θεραπείες συνήθως δεν προσφέρουν αυτή τη δυνατότητα.
Οι επιστήμονες ενδέχεται στο μέλλον να ξεπεράσουν αυτόν τον περιορισμό, αναπτύσσοντας γενετικές θεραπείες με ενσωματωμένους βιολογικούς «διακόπτες απενεργοποίησης» ή άλλους τρόπους αντιστροφής των αποτελεσμάτων τους.
Μέχρι να αποδειχθεί ότι αυτές οι προσεγγίσεις λειτουργούν αξιόπιστα, η δυνατότητα αναίρεσης ή προσαρμογής μιας θεραπείας παραμένει σημαντικό πλεονέκτημα της παραδοσιακής ιατρικής.
Το οικονομικό εμπόδιο για τις γονιδιακές θεραπείες
Η ασφάλεια δεν είναι το μόνο εμπόδιο για την ευρύτερη ένταξη της γονιδιακής επεξεργασίας στην περίθαλψη. Το κόστος μπορεί επίσης να καθορίσει αν αυτές οι θεραπείες θα γίνουν ευρέως διαθέσιμες.
Ορισμένες υπάρχουσες γονιδιακές θεραπείες έχουν τιμή καταλόγου πάνω από 1 εκατομμύριο δολάρια για έναν ασθενή, ενώ αρκετές κοστίζουν πολύ περισσότερο.
Τέτοιες τιμές μπορεί να θεωρηθούν δικαιολογημένες για ορισμένες σπάνιες και απειλητικές για τη ζωή παθήσεις, ιδίως όταν οι θεραπευτικές επιλογές είναι εξαιρετικά περιορισμένες.
Αν όμως εφαρμόζονταν ανάλογες τιμές σε ασθένειες που αφορούν εκατομμύρια ανθρώπους, θα ασκούσαν τεράστια οικονομική πίεση στα συστήματα υγείας.
Οι Smith και Murthy υποστηρίζουν, επομένως, ότι η οικονομική προσιτότητα και η πρόσβαση πρέπει να αποτελούν μέρος της συζήτησης από την αρχή.
Ακόμη και μια εξαιρετικά αποτελεσματική γονιδιακή θεραπεία μπορεί να δημιουργήσει νέες ανισότητες στην υγεία, αν είναι προσβάσιμη μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Οι ερευνητές και οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής πρέπει να εξετάσουν όχι μόνο αν αυτές οι θεραπείες λειτουργούν, αλλά και αν μπορούν να χορηγηθούν χωρίς να επιδεινώσουν τις ήδη υπάρχουσες ανισότητες.
Μπορεί μία γονιδιακή θεραπεία να προλάβει τις καρδιοπάθειες για δεκαετίες;
Παρά τις δυσκολίες, το ενδεχόμενο να χρησιμοποιηθεί η γονιδιακή επεξεργασία για την πρόληψη συχνών ασθενειών γίνεται όλο και πιο ρεαλιστικό.
Οι ερευνητές διεξάγουν ήδη πρώιμες μελέτες για να εξετάσουν αν μία γενετική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια μείωση της LDL, της λεγόμενης «κακής» χοληστερόλης.
Η LDL συμβάλλει στη συσσώρευση λιπωδών εναποθέσεων στο εσωτερικό των αρτηριών, κάτι που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφράγματος και άλλων καρδιαγγειακών προβλημάτων. Η μείωση της LDL για μεγάλο χρονικό διάστημα αποτελεί σημαντική στρατηγική περιορισμού του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Αν η γονιδιακή επεξεργασία μπορεί να μειώσει με ασφάλεια και σταθερά τα επίπεδα της LDL, ενδέχεται στο μέλλον να προσφέρει έναν νέο τρόπο προστασίας της καρδιαγγειακής υγείας, χωρίς οι ασθενείς να χρειάζεται να λαμβάνουν φάρμακα επ’ αόριστον.
Ωστόσο, τα πρώιμα ενθαρρυντικά αποτελέσματα δεν αρκούν για να δικαιολογήσουν την ευρεία χρήση.
Προτού οι θεραπείες αυτές γίνουν συνήθης επιλογή για συχνές παθήσεις, οι ερευνητές θα χρειαστεί να παρουσιάσουν πειστικά στοιχεία ότι τα οφέλη τους διαρκούν, οι κίνδυνοι παραμένουν αποδεκτά χαμηλοί σε βάθος πολλών ετών και το κόστος είναι διαχειρίσιμο. Απαραίτητες θα είναι επίσης αξιόπιστες δικλίδες ασφαλείας.
Για τους Smith και Murthy, ο στόχος δεν είναι να ανακοπεί η πρόοδος της γενετικής ιατρικής. Είναι να διασφαλιστεί ότι μια τεχνολογία με τη δυνατότητα να μεταμορφώσει την περίθαλψη θα εισαχθεί προσεκτικά και υπεύθυνα.
Καθώς η γονιδιακή θεραπεία επεκτείνεται πέρα από τις σπάνιες διαταραχές και στρέφεται σε παθήσεις που αφορούν εκατομμύρια ανθρώπους, η βασική πρόκληση θα είναι να εξασφαλιστεί ότι η υπόσχεση της μακροχρόνιας προστασίας δεν θα αποβεί εις βάρος της ασφάλειας των ασθενών σε βάθος χρόνου.
Οι αποφάσεις για θεραπείες και φαρμακευτική αγωγή πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον γιατρό.
Το άρθρο στο ygeiax.gr: https://www.ygeiax.gr/health/gonidiaki-epexergasia-mporei-na-antikatastisei-ti-dia-vioy-farmakeytiki-agogi/27852
