Νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της νόσου Crohn, με βάση τις νεότερες θεραπείες που είναι διαθέσιμες από το 2018, εξέδωσε το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας στο American Journal of Gastroenterology.
Ο επικεφαλής της ομάδας που συνέταξε τις οδηγίες, Γκάρι Λιχτενστάιν, διευθυντής του Κέντρου Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου στο Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια, ανέφερε ότι το νέο θεραπευτικό πρωτόκολλο προτείνει την προτιμώμενη διαχείριση της νόσου με βάση τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία.
Στην κλινική αξιολόγηση, οι συγγραφείς καλούν τους επαγγελματίες υγείας να συνυπολογίζουν, μαζί με τις αξίες τους για ολοκληρωμένη και κατάλληλη φροντίδα των ασθενών με νόσο Crohn, τις οδηγίες και τις ανάγκες και προτιμήσεις των ασθενών. Τόνισαν ότι «Η οδηγία έχει σκοπό να είναι ευέλικτη, χωρίς απαραίτητα να υποδεικνύει τη μόνη αποδεκτή προσέγγιση» και ότι συνιστάται η κοινή λήψη αποφάσεων με τον ασθενή».
Από τη διάγνωση έως τη χειρουργική επέμβαση
Τα ποσοστά της νόσου Crohn παρουσιάζουν σταθερή άνοδο τις τελευταίες δεκαετίες, ενώ από το 2018 έχουν προχωρήσει τόσο οι διαγνωστικές όσο και οι θεραπευτικές επιλογές.
Ο πρώτος πίνακας των οδηγιών συγκεντρώνει 35 συστάσεις για τη διαχείριση της νόσου Crohn. Καλύπτει τη διάγνωση, την ενδοσκόπηση, την ιατρική αντιμετώπιση της ήπιας έως μέτριας-σοβαρής νόσου με χαμηλότερο ή υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης, τη νόσο Crohn με συρίγγια, τις ενδείξεις για χειρουργείο και τη μετεγχειρητική φροντίδα, ανάλογα με το αν ο κίνδυνος υποτροπής είναι χαμηλός ή υψηλός.
Οι 59 «βασικές έννοιες» που παρουσιάζονται στον δεύτερο πίνακα αφορούν τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη φυσική ιστορία της νόσου, την εντερική κακοήθεια, τη διάγνωση, τους παράγοντες που τροποποιούν τη νόσο, καθώς και την ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση.
Οι συγγραφείς επισήμαναν πως η διάγνωση πρέπει να συνεκτιμά την κλινική εικόνα, τα ευρήματα από την ενδοσκόπηση και την ακτινολογία, καθώς και τα ιστολογικά και παθολογοανατομικά δεδομένα.
Για να διακριθεί η φλεγμονώδης από τη μη φλεγμονώδη νόσο του παχέος εντέρου, προτείνουν εξέταση καλπροτεκτίνης στα κόπρανα, με οριακή τιμή πάνω από 50-100 µg/g.
Επιπλέον, για τους ασθενείς με κολίτιδα του Crohn συνιστάται τακτικός ενδοσκοπικός έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου.
Φαρμακευτικές επιλογές για τη νόσο Crohn
«Η θεραπεία της νόσου Crohn συνήθως κατηγοριοποιείται σε αρχική και συντηρητική θεραπεία», αναφέρουν οι συγγραφείς. Συνήθως, τα θεραπευτικά σχήματα έχουν ως στόχο «την επίτευξη κλινικής ανταπόκρισης και ανταπόκρισης βιοδεικτών εντός 12 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας, κα ακολουθεί διαρκής έλεγχος της δραστηριότητας της νόσου χωρίς στεροειδή, σε ότι αφορά τόσο την κλινική όσο και την ενδοσκοπική ύφεση».
Οι ειδικοί, ωστόσο, σημείωσαν πως η αξιολόγηση αντικειμενικών εκβάσεων, όπως η βελτίωση στις ενδοσκοπικές εξετάσεις, εντάχθηκε μόλις πρόσφατα στις κλινικές μελέτες.
Οι συγγραφείς χαρακτήρισαν «κλειδί» την έγκαιρη χορήγηση προηγμένης θεραπείας για καλύτερα αποτελέσματα. Παράλληλα, διευκρίνισαν ότι δεν χρειάζεται να έχει αποτύχει πρώτα η συμβατική θεραπεία, προκειμένου να ξεκινήσει η προηγμένη.
Στις νεότερες αγωγές συγκαταλέγονται οι αναστολείς ιντερλευκίνης 23 (IL-23) risankizumab, mirikizumab και guselkumab, ο αναστολέας ιντερλευκίνης 12 και 23 ustekinumab, ο αναστολέας JAK upadacitinib και ο αναστολέας ιντεγκρίνης vedolizumab.
Για ήπια έως μέτρια-σοβαρή νόσο Crohn, όταν ο κίνδυνος εξέλιξης είναι χαμηλότερος, δεν προτείνεται μεσαλαμίνη από το στόμα, ούτε για την πρόκληση ούτε για τη διατήρηση της ύφεσης. Η βουδεσονίδη που απελευθερώνεται στον ειλεό συστήνεται για την πρόκληση ύφεσης, όχι όμως για τη συντήρησή της. Η σουλφασαλαζίνη εξετάζεται μόνο σε ασθενείς με συμπτωματική ήπια νόσο Crohn.
Για μέτρια έως σοβαρή νόσο Crohn, όπου ο κίνδυνος εξέλιξης είναι υψηλότερος, διατυπώνονται 17 συστάσεις, μεταξύ των οποίων:
- Για τη βραχυπρόθεσμη πρόκληση ύφεσης προτείνονται κορτικοστεροειδή από το στόμα, όχι όμως για τη διατήρησή της.
- Η αζαθειοπρίνη και η 6-μερκαπτοπουρίνη δεν προτείνονται για την πρόκληση ύφεσης, αλλά συστήνονται για τη διατήρησή της. Πριν από τη χορήγηση απαιτείται έλεγχος θειοπουρίνης μεθυλοτρανσφεράσης. Εξαιτίας, ωστόσο, του προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών της μονοθεραπείας με θειοπουρίνη, πρέπει να εξετάζονται νεότεροι και ασφαλέστεροι παράγοντες για τη συντήρηση.
- Για διατήρηση της ύφεσης χωρίς στεροειδή προτείνεται η μεθοτρεξάτη.
- Για πρόκληση και διατήρηση ύφεσης συνιστώνται θεραπείες κατά του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF): ενδοφλέβια ινφλιξιμάμπη, υποδόρια αδαλιμουμάμπη ή πεγκυλιωμένη σερτολιζουμάμπη. Η υποδόρια ινφλιξιμάμπη χρησιμοποιείται μόνο για συντήρηση. Πριν από την έναρξη της θεραπείας χρειάζεται έλεγχος για φυματίωση και ηπατίτιδα Β.
- Για την πρόκληση και τη διατήρηση ύφεσης μπορούν να επιλεγούν η βεδολιζουμάμπη, η ουστεκινουμάμπη, η ουπαδασιτινίμπη, η γκουσελκουμάμπη, η μιρικιζουμάμπη και η ρισανκιζουμάμπη.
Σε ασθενείς με συρίγγια στη νόσο Crohn, για την πρόκληση ύφεσης προτείνονται η ινφλιξιμάμπη, η αδαλιμουμάμπη, τα αντιβιοτικά, η ουπαδασιτινίμπη, η βεδολιζουμάμπη ή η ουστεκινουμάμπη.
Πότε εξετάζεται η παραπομπή για χειρουργείο
Για την παραπομπή σε χειρουργείο, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι τα ενδοκοιλιακά αποστήματα που ξεπερνούν τα δύο εκατοστά χρειάζονται παροχέτευση και αντιβιοτικά. Συνιστούν επίσης ασθενείς με συμπτωματικές ινωδοστενωτικές στενώσεις ή κοιλιακά αποστήματα.
Για όσους βρίσκονται σε ύφεση μετά τη χειρουργική επέμβαση, προτείνεται να γίνεται κολονοσκόπηση μέσα σε διάστημα 6-12 μηνών, ώστε να ελεγχθεί για πρώιμη υποτροπή της νόσου Crohn.
Ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να έχουν μικρό κίνδυνο υποτροπής μετά την επέμβαση. Για όσους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, προτείνεται να εξεταστεί η έναρξη προηγμένης θεραπείας σύντομα μετά την εκτομή, με παράγοντα κατά του TNF ή βεδολιζουμάμπη. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι ενεργοί καπνιστές, οι ασθενείς με διεισδυτική νόσο και όσοι έχουν υποβληθεί παλαιότερα σε εκτομή λόγω νόσου Crohn.
Η οδηγία επισημαίνει ακόμη ότι χρειάζεται να αντιμετωπίζονται παράγοντες που μπορούν να τροποποιήσουν την πορεία της νόσου, όπως η λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, το κάπνισμα και η διατροφή, καθώς και να υπάρχει μέριμνα για το στρες, την κατάθλιψη και το άγχος.
Το άρθρο στο ygeiax.gr: https://www.ygeiax.gr/health/ti-allazei-sti-therapeia-tis-nosoy-crohn-oi-nees-iatrikes-odigies/15680
