Τα «σιωπηλά» συμπτώματα των νευροενδοκρινών όγκων που συχνά περνούν απαρατήρητα

Η διάρροια που επιμένει, ο ανεξήγητος πόνος στην κοιλιά, οι υπογλυκαιμίες σε ανθρώπους χωρίς διαβήτη, η υπέρταση που εμφανίζεται σε επεισόδια, ο συριγμός που θυμίζει άσθμα και οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των πνευμόνων μπορεί να έχουν πολλές εξηγήσεις. Όταν παρουσιάζονται μεμονωμένα, τις περισσότερες φορές οφείλονται σε συνηθισμένες και συνήθως ακίνδυνες αιτίες.

Αν, ωστόσο, τα συμπτώματα επιμένουν ή συνυπάρχουν, ενδέχεται να αποτελούν την πρώτη και μοναδική ένδειξη ενός σπάνιου καρκίνου που δύσκολα εντοπίζεται: των νευροενδοκρινών όγκων (NETs). Η ιατρική κοινότητα συμπυκνώνει την ανάγκη για υποψία σε ένα γνωστό μήνυμα: αν δεν τους υποψιάζεσαι, δεν τους ανιχνεύεις. Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα Νευροενδοκρινών Όγκων, η Ελληνική Εταιρεία Νευροενδοκρινών Όγκων (ΕΕΝΟ) εστιάζει στους γιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, οι οποίοι έχουν κομβικό ρόλο στην έγκαιρη διάγνωση.

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι και τα βασικά χαρακτηριστικά τους

Πρόκειται για μια ετερογενή κατηγορία νεοπλασμάτων, τα οποία προέρχονται από νευροενδοκρινικά κύτταρα που υπάρχουν σε ολόκληρο τον οργανισμό. Συχνότερες εστίες είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας, οι πνεύμονες και το πάγκρεας. Καθώς τα κύτταρα αυτά βρίσκονται σχεδόν σε κάθε σημείο του σώματος, οι όγκοι μπορεί να αναπτυχθούν σε διαφορετικά όργανα και να έχουν πολύ διαφορετική συμπεριφορά. Ορισμένοι μεγαλώνουν αργά και δεν προκαλούν συμπτώματα για πολλά χρόνια, ενώ άλλοι εξελίσσονται πιο γρήγορα.

Μια βασική διάκριση είναι ανάμεσα στους λειτουργικούς και τους μη λειτουργικούς όγκους. Στην πρώτη κατηγορία, η υπερέκκριση ορμονών ή άλλων ουσιών οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων. Οι μη λειτουργικοί δεν προκαλούν ορμονικές εκδηλώσεις και μπορεί να παραμένουν χωρίς ενδείξεις. Συχνά εντοπίζονται όταν έχουν ήδη αυξηθεί αρκετά για να πιέζουν κοντινά όργανα ή αφού έχουν δημιουργήσει μεταστάσεις.

Η συχνότητα των NETs και η αύξηση των διαγνώσεων

Οι NETs κατατάσσονται στους σπάνιους καρκίνους. Στοιχεία από διεθνείς ενημερωτικές πηγές αναφέρουν ότι αποτελούν μόλις το 0,5% όλων των καρκίνων. Ωστόσο, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας σημειώνει πως εμφανίζονται συχνότερα από τον καρκίνο του εγκεφάλου, των ωοθηκών ή του τραχήλου της μήτρας, παρότι συχνά δεν γίνονται αντιληπτοί.

Σε παγκόσμιο επίπεδο, η επίπτωση των νευροενδοκρινών όγκων παρουσιάζει άνοδο εδώ και δεκαετίες. Βρετανική δημοσίευση που αφορά τους όγκους του λεπτού εντέρου αποδίδει πιθανότατα την αύξηση από το 1973 στην πρόοδο των διαγνωστικών μεθόδων. Έτσι, σήμερα εντοπίζονται περισσότερα περιστατικά που στο παρελθόν είτε δεν διαγιγνώσκονταν είτε αποδίδονταν σε άλλη αιτία, χωρίς να αποκλείεται να έχει αυξηθεί και η πραγματική συχνότητα.

Οι λόγοι που η διάγνωση των νευροενδοκρινών όγκων καθυστερεί

Η δυσκολία δεν οφείλεται αποκλειστικά στη σπανιότητα των NETs, αλλά και στην εικόνα με την οποία εμφανίζονται. Αρκετές εκδηλώσεις τους θυμίζουν κοινές παθήσεις. Για παράδειγμα, στη διαφορική διάγνωση του καρκινοειδούς συνδρόμου περιλαμβάνονται το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, η νόσος του Crohn και η εμμηνόπαυση. Γι’ αυτό δεν είναι ασυνήθιστο οι ασθενείς να λαμβάνουν αρχικά θεραπεία για διαφορετικό πρόβλημα. Διεθνή δεδομένα αναφέρουν ότι το 46% διαγιγνώσκεται όταν η νόσος βρίσκεται ήδη σε προχωρημένο στάδιο, οπότε οι πιθανότητες ίασης είναι μικρότερες. Παράλληλα, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας αναφέρει ότι η διάμεση επιβίωση για τους νευροενδοκρινείς όγκους είναι μόλις 41 μήνες. Το στοιχείο αφορά συνολικά τους ασθενείς και δεν προδικάζει την εξέλιξη κάθε ατομικής περίπτωσης, αναδεικνύει όμως πόσο σημαντικός είναι ο χρόνος.

Ενδείξεις και συμπτώματα που χρειάζονται προσοχή

Η ΕΕΝΟ περιγράφει κλινικούς συνδυασμούς που ενδέχεται να σχετίζονται με λειτουργικούς νευροενδοκρινείς όγκους. Στο λεγόμενο καρκινοειδές σύνδρομο παρατηρούνται συχνά επεισόδια flushing, δηλαδή αιφνίδια ερυθρότητα στο πρόσωπο και στον κορμό. Στα σημεία που αξίζει να αξιολογηθούν περιλαμβάνονται επίσης η διάρροια που επιμένει, ο ανεξήγητος πόνος στην κοιλιά, οι υπογλυκαιμίες σε άτομα χωρίς διαβήτη, η υπέρταση σε επεισόδια, ο συριγμός και οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των πνευμόνων.

Στην κλινική αξιολόγηση, μεγαλύτερη σημασία έχει συχνά η συνολική εικόνα παρά ένα σύμπτωμα από μόνο του: ενδείξεις που επιμένουν, επανεμφανίζονται ή δεν εξηγούνται ικανοποιητικά από πιο συχνές παθήσεις. Όταν το flushing επιστρέφει χωρίς προφανή λόγο, δεν θα πρέπει να αποδίδεται αυτομάτως στο άγχος ή σε ορμονικές αλλαγές.

Νευροενδοκρινείς όγκοι χωρίς εμφανή συμπτώματα

Όπως επισημαίνει η ΕΕΝΟ, ένα μεγάλο ποσοστό των NETs δεν προκαλεί συμπτώματα και ανακαλύπτεται τυχαία, σε απεικονιστικό έλεγχο που πραγματοποιείται για διαφορετική αιτία. Η ανίχνευση μπορεί να γίνει, για παράδειγμα, σε υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή ενδοσκόπηση. Γι’ αυτό χρειάζεται κλινική εγρήγορση: ένα εύρημα που μοιάζει μικρό ή ασήμαντο, όπως ένας μικρός όζος ή μια ύποπτη αλλοίωση, απαιτεί ορθή αξιολόγηση και, εφόσον χρειάζεται, κατάλληλη παραπομπή.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται και ποιες δεν συνιστώνται

Η διάγνωση και η σταδιοποίηση της νόσου βασίζονται σε στοχευμένες εξετάσεις. Για τη μέτρηση του 5-HIAA, ουσίας που προκύπτει από τη διάσπαση της σεροτονίνης, συνήθως συλλέγονται ούρα επί 24 ώρες. Η εξέταση έχει αποδειχθεί πολύτιμη στη διάγνωση νευροενδοκρινών όγκων του λεπτού εντέρου, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν μεταστάσεις στο ήπαρ. Δεν είναι, ωστόσο, χρήσιμη σε κάθε περίπτωση: το 5-HIAA, για παράδειγμα, είναι σταθερά αρνητικό στους νευροενδοκρινείς όγκους του παγκρέατος ή του ορθού και δεν προσθέτει διαγνωστική πληροφορία. Επομένως, οι εργαστηριακές εξετάσεις χρειάζεται να επιλέγονται με βάση την κλινική εικόνα και όχι να γίνονται «στα τυφλά». Όταν υπάρχει υποψία, χρειάζεται ακόμη εξειδικευμένος ορμονικός έλεγχος, ανάλογα με τον πιθανό τύπο του όγκου.

Κομβικό εργαλείο στην απεικόνιση είναι η PET/CT υποδοχέων σωματοστατίνης. Καθώς οι νευροενδοκρινείς όγκοι εκφράζουν σε μεγάλο βαθμό αυτούς τους υποδοχείς, το ραδιοφάρμακο μπορεί να «δεσμευτεί» στα καρκινικά κύτταρα και να τα καταστήσει ορατά. Σε δημοσίευση από τη Βρετανία, η 68Ga-DOTATATE PET αναφέρεται ότι έχει ευαισθησία 97% και ειδικότητα 95,1% στην ανίχνευση NETs, με επίδοση υψηλότερη από άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Με αυτή την εξέταση μπορεί να εντοπιστεί ο πρωτοπαθής όγκος, να προσδιοριστεί η έκταση της νόσου και να επιλεγεί η ενδεδειγμένη θεραπεία.

Χρειάζεται, ωστόσο, προσοχή στη χρήση μιας ευρέως εφαρμοζόμενης εξέτασης: η Χρωμογρανίνη Α δεν ενδείκνυται για γενικό έλεγχο διαλογής, καθώς συχνά εμφανίζει ψευδώς υψηλές τιμές. Η βιβλιογραφία επισημαίνει ακόμη ότι τα επίπεδά της επηρεάζονται από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων, φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως για γαστρίτιδα και παλινδρόμηση. Μια αυξημένη μέτρηση μπορεί έτσι να οδηγήσει σε άσκοπο έλεγχο και άγχος, ενώ μια τιμή εντός φυσιολογικών ορίων δεν αποκλείει πάντοτε τη νόσο. Κατά κύριο λόγο, η εξέταση αξιοποιείται ως συμπληρωματικός δείκτης στην παρακολούθηση ασθενών που έχουν ήδη διαγνωστεί.

Πότε είναι αναγκαία η παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο

Η ΕΕΝΟ επισημαίνει πως χρειάζεται παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία λειτουργικού NET, ύποπτο εύρημα στην απεικόνιση ή παθολογικό αποτέλεσμα στον βιοχημικό έλεγχο. Η αντιμετώπιση των νευροενδοκρινών όγκων έχει πολλές διαστάσεις και προϋποθέτει συνεργασία ειδικοτήτων, όπως η ενδοκρινολογία, η ογκολογία, η χειρουργική και η πυρηνική ιατρική. Η έγκαιρη παραπομπή σε κέντρο με σχετική εμπειρία μπορεί, γι’ αυτό, να επηρεάσει ουσιαστικά την εξέλιξη της νόσου.

Μέτρο και κρίση: ο έλεγχος δεν αφορά τους πάντες

Η ΕΕΝΟ δεν εισηγείται να εξετάζεται κάθε άνθρωπος με διάρροια ή κοιλιακό άλγος για νευροενδοκρινή όγκο. Οι εξειδικευμένοι έλεγχοι δεν είναι απαραίτητοι για όλους, ενώ η υπερβολική διερεύνηση δεν προσφέρει όφελος. Αντίθετα, χρειάζεται αξιολόγηση όταν τα συμπτώματα επιμένουν ή επανέρχονται, ή όταν δεν μπορούν να αποδοθούν σε συχνότερες παθήσεις. Η διατήρηση της ισορροπίας ανάμεσα στην επαγρύπνηση και την αποφυγή άσκοπων εξετάσεων είναι το σημείο στο οποίο η πείρα του γιατρού μπορεί να κάνει τη διαφορά.

Μια ημέρα με διεθνή απήχηση

Η Παγκόσμια Ημέρα Νευροενδοκρινών Όγκων τιμάται κάθε χρόνο στις 10 Νοεμβρίου. Η καθιέρωσή της έγινε το 2010, όταν η «World NET Community» ανακοίνωσε την πρώτη παγκόσμια ημέρα ενημέρωσης για αυτόν τον καρκίνο και για τη σημασία της έγκαιρης ανίχνευσης και διάγνωσης. Η διεθνής κοινότητα οργανώσεων ασθενών και φορέων είχε συγκροτηθεί στο Βερολίνο τον Μάρτιο του 2010. Σήμερα, τον συντονισμό των δράσεων έχει η Διεθνής Συμμαχία για τον Νευροενδοκρινή Καρκίνο (INCA).

Η έγκαιρη υποψία μπορεί να βελτιώσει την πορεία

Για την ΕΕΝΟ, βασικό βήμα για καλύτερη έγκαιρη διάγνωση και φροντίδα των ασθενών με νευροενδοκρινείς όγκους είναι να ενημερωθούν οι γιατροί της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας και να ενισχυθεί η κλινική τους υποψία. Η αναγνώριση της νόσου σε πρώιμο στάδιο συμβάλλει ουσιαστικά στην καλύτερη επιβίωση και ποιότητα ζωής. Για τους πολίτες, το μήνυμα είναι να συζητούν με τον γιατρό συμπτώματα που επιμένουν ή επαναλαμβάνονται χωρίς σαφή εξήγηση· αν τα ευρήματα δεν δίνουν απάντηση, είναι εύλογο να ζητήσουν νέα αξιολόγηση. Ο γιατρός που συμπεριλαμβάνει και τους νευροενδοκρινείς όγκους στις πιθανές αιτίες μπορεί να εξοικονομήσει πολύτιμο χρόνο για τον ασθενή.