Αποζημιώσεις καρδιολογικών εξετάσεων: Ο ΙΣΑ ζητά άμεσο έλεγχο από τον ΕΟΠΥΥ για πιθανό λάθος

Για κάθε υπερηχογράφημα καρδιάς που πραγματοποιεί ασφαλισμένος, ο ΕΟΠΥΥ λαμβάνει έναν λογαριασμό, ο οποίος πριν από την πληρωμή περνά από έναν μηχανισμό ελέγχου με σύνθετη ονομασία: τον Μεσοσταθμικό Δείκτη Εξομάλυνσης (ΜΔΕ).

Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών (ΙΣΑ) ζητά να εξεταστεί αν ο δείκτης έχει υπολογιστεί ορθά για τις καρδιολογικές εξετάσεις. Σε περίπτωση που εντοπιστεί σφάλμα, ο Σύλλογος ζητά να διορθωθούν αναδρομικά οι εκκαθαρίσεις που έχουν ήδη πραγματοποιηθεί.

Το αίτημα του ΙΣΑ προς τον ΕΟΠΥΥ για έλεγχο

Με επιστολή του προς τον Διοικητή του ΕΟΠΥΥ, Αθανάσιο Ζαμάνη, καθώς και προς τη Διεύθυνση Στρατηγικού Σχεδιασμού του Οργανισμού, ο ΙΣΑ ζητά να ελεγχθούν άμεσα πιθανές αποκλίσεις στον υπολογισμό του ΜΔΕ για καρδιολογικές εξετάσεις. Αρχικά, ζητεί να πραγματοποιηθεί χωρίς καθυστέρηση ο αναγκαίος έλεγχος, προκειμένου να διαπιστωθεί αν έχει υπάρξει απόκλιση. Εφόσον επιβεβαιωθεί λάθος, το δεύτερο αίτημα είναι να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα για τη διόρθωσή του αναδρομικά.

Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί πως, μέχρι στιγμής, έχει ζητηθεί έλεγχος και δεν έχει διαπιστωθεί σφάλμα. Ο ΙΣΑ αναφέρεται σε «πιθανό» λάθος και καλεί τον ΕΟΠΥΥ είτε να το επιβεβαιώσει είτε να αποκλείσει την ύπαρξή του.

Το ιστορικό της επιστολής του ΙΣΑ

Αφορμή για την παρέμβαση αποτέλεσε ενημέρωση που έλαβε ο Ιατρικός Σύλλογος από γιατρό-μέλος του. Ο γιατρός ανέφερε ότι μπορεί να υπάρχει σφάλμα στον τρόπο υπολογισμού του συγκεκριμένου δείκτη. Επομένως, η επιστολή στηρίζεται σε αναφορά γιατρού και όχι σε λάθος που εντόπισε ο ίδιος ο ΙΣΑ.

Πώς λειτουργεί ο Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης

Ο ΜΔΕ λειτουργεί ως εργαλείο ελέγχου των δαπανών του ΕΟΠΥΥ και αφορά τους συμβεβλημένους παρόχους του, όπως γιατρούς, εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα που λαμβάνουν αποζημίωση από τον Οργανισμό. Ορίζεται για κάθε περιφερειακή ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων ή ιατρικών υπηρεσιών, πριν υποβληθεί κάθε δαπάνη προς αποζημίωση. Απλουστευτικά, καθορίζεται ένα ποσό με βάση μέσους όρους· αν η αποζημίωση που ζητά ένας πάροχος το υπερβαίνει, η διαφορά δεν καταβάλλεται.

Για τον υπολογισμό συνυπολογίζονται, μεταξύ άλλων, οι μοναδικοί ασθενείς βάσει ΑΜΚΑ, πόσες εξετάσεις έκανε κάθε ασθενής, η μέση αξία ανά κατηγορία, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πάθησης, η γεωγραφική θέση και ο μήνας παροχής της υπηρεσίας. Σε παράδειγμα που εξηγεί ο ΕΟΠΥΥ, το επιτρεπόμενο ποσό υπολογίζεται με πολλαπλασιασμό των δικαιούχων επί ενός μέσου όρου ανά ΑΜΚΑ. Καθώς το τελικό ποσό εξαρτάται από πολλές παραμέτρους, ένα σφάλμα σε οποιαδήποτε από αυτές είναι δυνατόν να μεταβάλει την αποζημίωση του παρόχου.

Ο σκοπός του μηχανισμού ελέγχου δαπανών

Ο ΜΔΕ σχετίζεται με το claw back, δηλαδή την αυτόματη επιστροφή χρημάτων. Οι δαπάνες που αφορά υπάγονται σε κλειστό προϋπολογισμό, ο οποίος καθορίζεται από τα όρια δαπανών που επιτρέπει ο ΕΟΠΥΥ. Σύμφωνα με την περιγραφή του μέτρου, βραχυπρόθεσμη επιδίωξη του υπουργείου Υγείας είναι να περιοριστούν οι δαπάνες και να εξορθολογιστεί η τιμολόγηση. Σε μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, στόχος είναι να μειωθεί το claw back που επιβαρύνει τους παρόχους. Η προσέγγιση βασίζεται στην εκτίμηση ότι ο περιορισμός των δαπανών που υποβάλλονται θα μειώσει και το ποσό που πρέπει να επιστρέψουν οι πάροχοι.

Οι αλλαγές που έχουν γίνει στον ΜΔΕ

Το μέτρο θεσπίστηκε νομικά με το άρθρο 35 του ν. 5107/2024, το οποίο συμπλήρωσε το άρθρο 100 του ν. 4172/2013 με σχετική παράγραφο. Η ενεργοποίηση του δείκτη έγινε με υπουργική απόφαση, δημοσιευμένη σε ΦΕΚ την 1η Αυγούστου 2024. Από τότε η απόφαση τροποποιήθηκε τρεις φορές, τον Οκτώβριο του 2024, τον Δεκέμβριο του 2025 και τον Μάιο του 2026. Η δεύτερη αλλαγή περιγράφηκε ως εξορθολογισμός των παραμέτρων του ΜΔΕ μετά την πρώτη εφαρμογή, με σκοπό να περιοριστεί η υποβαλλόμενη δαπάνη. Με την τρίτη τροποποίηση, τον Μάιο του 2026, αντικαταστάθηκε ο πίνακας διαχωρισμού των πράξεων στις κατηγορίες Ε5Α και Ε5Β. Σε αυτόν περιλαμβάνονται, μεταξύ άλλων, υπερηχοκαρδιολογικές μελέτες και triplex αγγείων. Οι συχνές αλλαγές και οι σύνθετοι υπολογισμοί ενός τέτοιου συστήματος ενδέχεται να αυξάνουν τα περιθώρια σφάλματος.

Προηγούμενο αίτημα του ΙΣΑ για τον υπολογισμό του ΜΔΕ

Στα τέλη Ιουλίου 2026 ο ΙΣΑ είχε ήδη απευθυνθεί στον ΕΟΠΥΥ, ζητώντας να διορθωθούν πιθανά λάθη στον υπολογισμό του ΜΔΕ και να αποκατασταθούν αναδρομικά οι εκκαθαρίσεις. Εκείνη την περίοδο, το ζήτημα αφορούσε κυρίως τις υποβολές για Stress Echo και Triplex, χωρίς να αποκλείεται η επίδραση και σε άλλες κατηγορίες ιατρικών πράξεων. Το Stress Echo είναι υπερηχοκαρδιογράφημα που πραγματοποιείται σε συνθήκες κόπωσης ή έπειτα από φαρμακευτική πρόκληση, ενώ το Triplex αποτελεί έγχρωμη υπερηχογραφική εξέταση των αγγείων. Η πιο πρόσφατη επιστολή αναφέρεται γενικότερα στις καρδιολογικές εξετάσεις. Η ανακοίνωση δεν προσδιορίζει ποιες πράξεις αφορά ούτε ξεκαθαρίζει αν υπάρχει σύνδεση με το προηγούμενο αίτημα.

Τι σημαίνει το ζήτημα για τους ασφαλισμένους

Ο ΜΔΕ καθορίζει τις αποζημιώσεις των παρόχων, χωρίς να ορίζει το δικαίωμα των ασφαλισμένων να υποβληθούν σε εξέταση. Το υπουργείο Υγείας έχει διευκρινίσει πως ο δείκτης δεν θέτει όριο ανά παραπεμπτικό ή δικαιούχο. Ωστόσο, εάν οι πάροχοι λάβουν μικρότερη αποζημίωση από εκείνη που δικαιούνται, ενδέχεται να επηρεαστεί η λειτουργία τους και, έμμεσα, η πρόσβαση των ασφαλισμένων σε εξετάσεις μέσω του ΕΟΠΥΥ.

Διαφάνεια στους υπολογισμούς και δίκαιη μεταχείριση

Ο ΙΣΑ επισημαίνει πως η διαφάνεια και η ακρίβεια στους υπολογισμούς που καθορίζουν τις αποζημιώσεις των γιατρών έχουν καθοριστική σημασία. Παράλληλα, ζητά να αντιμετωπίζονται άμεσα τυχόν σφάλματα, προκειμένου να διασφαλίζεται η δίκαιη μεταχείριση των συμβεβλημένων παρόχων. Μέχρι τη σύνταξη του κειμένου, στα στοιχεία που είχαμε στη διάθεσή μας δεν υπήρχε απάντηση από τον ΕΟΠΥΥ. Εφόσον διαπιστωθεί λάθος, το κρίσιμο ζήτημα θα είναι ο χρόνος και η διαδικασία της διόρθωσής του.