Της Sally Satel, λέκτορος Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο Yale.
Τι είναι στην πραγματικότητα ο εθισμός και πόσο χώρο αφήνει στην επιλογή, αν αφήνει; Εφόσον περιλαμβάνει επιλογές, με ποιον τρόπο μπορεί να χαρακτηριστεί «ασθένεια του εγκεφάλου»;
Ως κλινικός γιατρός που ασχολείται θεραπευτικά με ανθρώπους με προβλήματα ναρκωτικών, άρχισα να θέτω αυτά τα ερωτήματα όταν το NIDA (National Institutes for Drug Addiction) των ΗΠΑ περιέγραψε τον εθισμό ως «νόσο του εγκεφάλου». Η διατύπωση αυτή μού φάνηκε υπερβολικά περιορισμένη για να αποδώσει την πολυπλοκότητα του εθισμού. Πρόκειται για πρόβλημα του ατόμου και όχι του εγκεφάλου, παρότι ο εγκέφαλος αναμφίβολα συμμετέχει.
Ο εθισμός ως εγκεφαλική νόσος και ο ρόλος του αυτοελέγχου
Η άποψη πως ο εθισμός αποτελεί «νόσο του εγκεφάλου» διατυπώθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο για την Κατάχρηση Ναρκωτικών (NIDA) στα μέσα της δεκαετίας του 1990. Το Ινστιτούτο αιτιολογεί τον χαρακτηρισμό ως «εγκεφαλικής νόσου», καθώς η κατάσταση σχετίζεται με μεταβολές στη δομή και τη λειτουργία του εγκεφάλου. Ωστόσο, ψυχολόγοι όπως ο Gene Heyman, με το βιβλίο του 2012 «Addiction a Disorder of Choice», και ο Marc Lewis, με το έργο του 2015 «Addiction is Not a Disease», μαζί με άλλους ειδικούς σε επιστολή στο περιοδικό Nature, έχουν αμφισβητήσει τη χρησιμότητα αυτής της περιγραφής.
Η συχνή χρήση ουσιών, όπως η ηρωίνη, η κοκαΐνη, το αλκοόλ και η νικοτίνη, όντως μεταβάλλει τον εγκέφαλο, επηρεάζοντας κυκλώματα που σχετίζονται με τη μνήμη, την προσδοκία και την ευχαρίστηση. Κατά μία προσέγγιση, ο εθισμός αποτελεί μορφή μάθησης: όταν κάποιος διαπιστώνει ότι μια ουσία ή μια δραστηριότητα, όπως ο τζόγος, μειώνει τον πόνο ή βελτιώνει τη διάθεσή του, μπορεί να αναπτύξει ισχυρό δεσμό μαζί της. Σε εσωτερικό επίπεδο, οι συναπτικές συνδέσεις ενδυναμώνονται και παγιώνουν αυτή τη συσχέτιση.
Το καίριο ζήτημα, κατά τη γνώμη μου, δεν είναι αν προκύπτουν μεταβολές στον εγκέφαλο —προκύπτουν— αλλά κατά πόσο αυτές παρεμποδίζουν τους μηχανισμούς που στηρίζουν τον αυτοέλεγχο. Μπορεί πράγματι ο εθισμός να ξεφεύγει από τον έλεγχο του εξαρτημένου, όπως συμβαίνει με τα συμπτώματα της νόσου Αλτσχάιμερ ή της σκλήρυνσης κατά πλάκας; Δεν συμβαίνει αυτό. Μια απολύτως αυτόνομη βιολογική κατάσταση δεν αλλάζει πορεία εξαιτίας επιβράβευσης ή τιμωρίας. Ας φανταστούμε να προσφέρουμε χρήματα σε ασθενή με Αλτσχάιμερ για να μην επιδεινωθεί η άνοιά της ή να τον απειλήσουμε με ποινή αν αυτό συμβεί.
Οι εξαρτημένοι, αντίθετα, επηρεάζονται από τις ανταμοιβές και τις συνέπειες των πράξεών τους. Παρότι ο εγκέφαλος αλλάζει, η παρουσίαση του εθισμού ως εγκεφαλικής νόσου είναι επομένως παραπλανητική. Ένα παράδειγμα αποτελούν γιατροί και πιλότοι που αντιμετωπίζουν εθισμό στα ναρκωτικά ή στο αλκοόλ. Όταν απευθύνονται στα εποπτικά συμβούλιά τους, τίθενται για αρκετά χρόνια υπό στενή παρακολούθηση. Αρχικά απομακρύνονται από τη θέση τους για ορισμένο διάστημα και έπειτα επιστρέφουν στην εργασία, με δοκιμαστικό καθεστώς και αυστηρή εποπτεία. Σε περίπτωση που παραβούν τους συγκεκριμένους όρους, κινδυνεύουν να χάσουν πολλά, ανάμεσά τους το εισόδημα και τη θέση τους. Γι’ αυτό δεν προκαλεί έκπληξη το υψηλό ποσοστό θεραπείας τους.
Κίνητρα και κυρώσεις στην αντιμετώπιση του εθισμού
Στα πειράματα που είναι γνωστά ως διαχείριση έκτακτης ανάγκης, σε ανθρώπους με εθισμό στην κοκαΐνη ή την ηρωίνη δίνονται κουπόνια, τα οποία μπορούν να ανταλλάξουν με χρήματα, είδη για το σπίτι ή ρούχα. Συνήθως, όσοι εντάσσονται τυχαία στην ομάδα των κουπονιών παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα από εκείνους που ακολουθούν τη συνηθισμένη θεραπεία. Χαρακτηριστική είναι μελέτη του ψυχολόγου Kenneth Silverman στο Johns Hopkins για τη συγκεκριμένη μέθοδο. Οι συμμετέχοντες με εθισμό μπορούσαν να κερδίσουν 10 δολάρια ΗΠΑ ανά ώρα, δουλεύοντας σε έναν «θεραπευτικό χώρο εργασίας», εφόσον παρέδιδαν δείγματα ούρων. Αν το δείγμα ήταν θετικό ή ο συμμετέχων αρνούνταν να το δώσει, δεν πληρωνόταν για την ημέρα. Σε σύγκριση με την άλλη ομάδα, όσοι εργάζονταν στον χώρο έδωσαν σημαντικά περισσότερα δείγματα ούρων χωρίς οπιούχα, εργάστηκαν περισσότερες ημέρες, κέρδισαν περισσότερα από την εργασία και διέθεσαν λιγότερα χρήματα για ναρκωτικά.
Στα δικαστήρια ναρκωτικών, το ποινικό σύστημα προβλέπει άμεσες και σαφείς κυρώσεις για όσους παραβαίνουν τη νομοθεσία περί ναρκωτικών και αποτυγχάνουν στους ελέγχους. Αν οι εξετάσεις αποτύχουν επανειλημμένα, η πιθανότητα φυλάκισης λειτουργεί ως απειλή, ενώ ως καρότο προσφέρεται η διαγραφή των κατηγοριών μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος. Οι συμμετέχοντες σε αυτά τα δικαστήρια εμφανίζουν συνήθως σαφώς καλύτερες επιδόσεις ως προς τις νέες συλλήψεις και την κατανάλωση αλκοόλ σε σύγκριση με όσους δικάζονται με τη συνήθη διαδικασία.
Τα παραδείγματα αυτά αναδεικνύουν πόσο σημαντικό είναι —και πόσο εφικτό— να επηρεάζεται η συμπεριφορά με εξωτερικά κίνητρα και κυρώσεις.
Είναι ο εθισμός αποτέλεσμα επιλογής;
Σύμφωνα με ένα μοντέλο που εστιάζει στην επιλογή, ο πλήρης εθισμός προκύπτει όταν οι άμεσες αποφάσεις υπερισχύουν των μακροπρόθεσμων συνεπειών, καθώς το άτομο επιδιώκει να περιορίσει την ψυχική δυσφορία ή να βελτιώσει την κακή διάθεση. Οι συνέπειες μπορεί να περιλαμβάνουν επιδείνωση των οικογενειακών σχέσεων, απώλεια εργασίας, προβλήματα υγείας και οικονομικές δυσκολίες. Γιατί, όμως, να «επιλέξει» κάποιος μια συμπεριφορά που καταστρέφει τον ίδιο; Κανείς δεν αρχίζει να παίρνει εθιστικές ουσίες επειδή επιθυμεί να εξαρτηθεί από αυτές· τις επιλέγει αναζητώντας άμεση ανακούφιση.
Ας δούμε πώς εξελίσσεται συνήθως η πορεία. Στα πρώτα στάδια ενός επεισοδίου εθισμού, η ουσία αποκτά μεγαλύτερη αξία ως πηγή ευχαρίστησης, ενώ δραστηριότητες που προηγουμένως ανταμείβουν το άτομο, όπως οι σχέσεις, η εργασία ή η οικογένεια, χάνουν τη σημασία τους. Με την εμφάνιση συνεπειών —όπως η υπερβολική δαπάνη χρημάτων, η απογοήτευση των αγαπημένων προσώπων ή οι υποψίες στην εργασία— η ελκυστικότητα της χρήσης μειώνεται. Ωστόσο, το ναρκωτικό εξακολουθεί να έχει αξία, καθώς ανακουφίζει από τον ψυχικό πόνο, περιορίζει το σύμπτωμα της στέρησης και ηρεμεί την έντονη επιθυμία.
Στο πλαίσιο της θεραπείας, φάρμακα όπως η μεθαδόνη και η βουπρενορφίνη για την εξάρτηση από οπιούχα, καθώς και το Antabuse ή η ναλτρεξόνη για τον αλκοολισμό, είναι δυνατόν να περιορίσουν τη στέρηση και τη λαχτάρα. Ωστόσο, χωρίς συμβουλευτική θεραπεία σπάνια αρκούν για να οδηγήσουν τους ασθενείς σε σταθερή ανάρρωση. Για να πραγματοποιηθούν οι απαραίτητες αλλαγές, χρειάζεται κίνητρο.
Η διάκριση ανάμεσα στην ασθένεια και την επιλογή έχει κάποια χρησιμότητα, επειδή στρέφει την προσοχή στη θεραπεία αντί στη φυλάκιση. Δεν προσδιορίζει, όμως, ποια θεραπευτική προσέγγιση είναι αποτελεσματικότερη: εκείνη που ενισχύει την επιλογή και τον αυτοέλεγχο των ασθενών και αξιοποιεί τα κίνητρα και τις κυρώσεις.
Οι πολλές διαστάσεις του εθισμού πέρα από τον εγκέφαλο
Κατά τη γνώμη μου, είναι πολύ πιο χρήσιμο να αντιμετωπίζουμε τον εθισμό ως συμπεριφορά με πολλές διαστάσεις. Σε αυτές περιλαμβάνονται η μοριακή λειτουργία και δομή, η φυσιολογία του εγκεφάλου, η ψυχολογία, το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον και οι κοινωνικές σχέσεις.
Οι ερευνητές του NIDA, ωστόσο, υποστηρίζουν ότι όσο περισσότερα μαθαίνουμε για τις νευροβιολογικές πλευρές του εθισμού, τόσο περισσότερο διαπιστώνουμε πως πρόκειται για εγκεφαλική ασθένεια. Αυτό, κατά τη γνώμη μου, είναι εξίσου λογικό με το να συμπεράνουμε ότι, επειδή γνωρίζουμε πλέον καλύτερα πώς χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, όπως το άγχος, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εθισμού, μπορούμε επιτέλους να τον χαρακτηρίσουμε ασθένεια της προσωπικότητας. Δεν ισχύει ούτε το ένα ούτε το άλλο. Ο εθισμός δεν αφορά μία μόνο διάσταση. Η επίσημη ρητορική βλάπτει τους ανθρώπους με εθισμό, όταν τους παρουσιάζει ως ανήμπορα θύματα ενός εγκεφάλου που έχει καταληφθεί.
Το άρθρο στο ygeiax.gr: https://www.ygeiax.gr/health/einai-o-ethismos-astheneia/2971
